← На главную

Заявление на получение благотворительной помощи в рамках проекта «Качество жизни» Благотворительного Фонда Энби

Если вы гражданин РФ, у вас или у вашего ребенка подтвержден диагноз «нейробластома», вы можете получить Рюкзак от Энби*. Для этого заполните форму ниже, и мы свяжемся с вами для уточнения деталей.

Подать заявку может:

  • Законный представитель ребенка (родитель/опекун)
  • Взрослый пациент (18+ лет)

Семья/взрослый пациент (18+ лет) с диагнозом «нейробластома» может получить рюкзак на ребенка/на себя только один раз.

*Критерии получения помощи:

  • Родитель/опекун, пациент — граждане РФ.
  • Подтвержденный диагноз «нейробластома», либо разновидности — ганглионейробластома/ганглионейрома (по гистологическому заключению или выписке).
  • Ребенок/взрослый пациент — подопечный Благотворительного Фонда Энби.
  • Вы еще не получали Рюкзак от Энби на вашего ребенка или на себя (в случае взрослого пациента 18+ лет).

По всем вопросам относительно получения рюкзака вы можете писать нам на email help@neuroblastoma.help
или в WhatsApp по номеру 8-901-185-80-95.

Раздел 1. Данные заполняющего заявление

1. Ваши ФИО*

2. Ваш email*

3. Ваш телефон*

4. Ваш ник в Telegram

Раздел 2. Данные для доставки рюкзака

1. Индекс*

2. Регион*

Область/республика/край или иной субъект РФ

3. Город*

4. Адрес*

Улица, номер дома/корпус/строение, номер квартиры

5. Укажите наименование клиники, если заказываете на ее адрес

6. Ф.И.О. (полностью) человека, который примет заказ*

7. Телефон человека, который примет заказ*

Раздел 3. Декларация

Отмечая галочку ниже, я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных Благотворительного фонда помощи людям с диагнозом «нейробластома» и членам их семей «Энби» и даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных согласно ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ с целью участия в проекте «Качество жизни». В случае если в настоящей анкете указано третье лицо, то мною получено его согласие на обработку и передачу его персональных данных.

Информация будет использована Энби исключительно для организации помощи пациентам с диагнозом «нейробластома» и членам их семей в рамках проектов Благотворительной программы фонда.

Кнопка "отправить" станет активной, когда Вы заполните все обязательные поля, отмеченные *

Дождитесь сообщения об успешной отправке заявления. Если его нет, напишите нам на help@neuroblastoma.help
или в WhatsApp по номеру 8-901-185-80-95.