Заявление на получение благотворительной помощи в рамках проекта «Качество жизни» Благотворительного Фонда Энби

Если вы гражданин РФ, у вашего ребенка подтвержден диагноз «нейробластома», и ребенок находится в процессе активного лечения*, вы можете получить Рюкзак от Энби. Для этого заполните форму ниже, и мы свяжемся с вами для уточнения деталей.
Заявку может заполнить один из законных представителей ребенка с диагнозом «нейробластома».
Семья может получить рюкзак на ребенка только один раз.

*Критерии получения помощи:
  • Родитель/опекун и пациент – граждане РФ.
  • Подтвержденный диагноз «нейробластома», либо разновидности - ганглионейробластома/ганглионейрома (по гистологическому заключению или выписке).
  • Фаза активного лечения: химиотерапия, операция, лучевая терапия, иммунотерапия, мйбг-терапия, ТКМ, прием 13-цис ретиноевой кислоты, таргетная терапия, метрономная терапия. Для группы наблюдения: период 3 месяца с момента постановки диагноза – даты гистологического заключения.
  • Вы еще не получали Рюкзак от Энби на вашего ребенка.

Если вы взрослый пациент (18+ лет) с диагнозом «нейробластома» и хотите получить рюкзак, напишите нам на почту help@neuroblastoma.help, и мы обсудим варианты индивидуально. По всем вопросам относительно получения рюкзака вы можете писать нам на почту help@neuroblastoma.help.

Заявление законного представителя
Раздел 1. Данные заполняющего заявление
Заполните поля ниже максимально аккуратно, они будут использованы для формирования всех дальнейших документов для получения рюкзака.

1. Кем вы являетесь пациенту?*

2. Ваша фамилия*

3. Ваше имя*

4. Ваше отчество*

5. Ваш email*

Укажите тот имейл, который вы регулярно проверяете, координатор свяжется с вами именно по этому электронному адресу.

6. Ваш телефон*

Введенный номер должен соответствовать общепринятому формату
+7 (ХХХ) ХХХ-ХХ-ХХ

7. Город (населенный пункт) вашего постоянного проживания*

Укажите город/поселок/деревню и т. д.

8. Регион вашего постоянного проживания*

Укажите край/область/республику или иной субъект РФ.

9. Как вы узнали о проекте?*

10. Паспортные данные*

Серия
Номер
Выдан
Дата выдачи
Код подразделения

11. Загрузить фото/скан паспорта*

Сфотографируйте или отсканируйте первый разворот паспорта
и загрузите ниже.

12. Адрес вашей постоянной регистрации (прописки)*

Регион*
Область/республика/край или иной субъект РФ
Населенный пункт*
Улица*
Номер дома*
Корпус
Строение
Номер квартиры*
Раздел 2. Данные пациента

1. Фамилия пациента*

2. Имя пациента*

3. Отчество пациента*

4. Пол*

5. Дата рождения*

6. Диагноз по выписке*

С указанием кода МКБ: например, С48.0 – ЗНО забрюшинного
пространства.

7. Стадия по выписке*

8. Группа риска по выписке*

9. Дата постановки диагноза*

Дата гистологического заключения.

10. Загрузить фото/скан выписки ребенка*

Сфотографируйте или отсканируйте все страницы выписки и загрузите ниже.

11. На каком вы этапе на момент заполнения заявления?

12. Название клиники, в которой проходит лечение ваш ребенок*

Если ваш ребенок в группе наблюдения, укажите клинику, в которой вы проходите обследования. Если вы проходите/проходили лечение в нескольких клиниках, укажите ту, в которой проходите лечение на данный момент.

13. Наличие инвалидности*

14. Данные документа, на основании которого заполняющий заявление является законным представителем ребенка*

Название документа
Серия
Номер
Выдан
Дата выдачи
Например, свидетельство о рождении ребенка.

15. Загрузить фото/скан свидетельства о рождении ребенка*

Сфотографируйте или отсканируйте свидетельство
и загрузите ниже.
Раздел 3. Лечащий врач пациента

1. Фамилия*

2. Имя*

3. Отчество*

4. Специализация врача*

Например, детский онколог или детский хирург.

5. Наименование клиники, в которой работает врач*

6. Email (если известно)

7. Телефон (если известно)

Введенный номер должен соответствовать общепринятому формату
+7 (ХХХ) ХХХ-ХХ-ХХ
Раздел 4. Адрес доставки

1. Индекс*

2. Регион*

Область/республика/край или иной субъект РФ

3. Город*

4. Улица*

5. Номер дома*

6. Корпус

7. Строение

8. Номер квартиры*

Поставьте прочерк, если заказываете на адрес клиники.

9. Укажите наименование клиники, если заказываете на ее адрес

10. Ф.И.О. (полностью) человека, который примет заказ*

11. Телефон человека, который примет заказ*

Введенный номер должен соответствовать общепринятому формату
+7 (ХХХ) ХХХ-ХХ-ХХ
Раздел 5. Будем на связи?

1. Отметьте все способы, которые подходят вам: наш координатор свяжется для уточнения деталей*

2. Вы хотите получать рассылку Энби?*

В своих рассылках мы рассказываем о проектах фонда и как они помогают семьям, делаем важные анонсы, делимся историями детей, приглашаем
на мероприятия. Отписаться от рассылки можно в любой момент.

3. Вы хотите получить email, в котором мы расскажем, какие еще способы поддержки, кроме Рюкзака, оказывает НБ-семьям Благотворительный Фонд Энби?*

Раздел 6. Декларация

Отмечая галочки ниже, вы подтверждаете следующие утверждения:*

Кнопка "отправить" станет активной, когда Вы заполните все обязательные поля, отмеченные *

Дождитесь сообщения об успешной отправке заявления. Если его нет, напишите нам на help@neuroblastoma.help.